Como saber se tenho resistência à insulina mesmo com a glicémia normal?

É possível ter resistência à insulina com a glicémia normal? Saiba que análise pedir

Uma glicémia em jejum normal não significa que o metabolismo está bem. Significa apenas que o pâncreas ainda está a conseguir compensar, e pode estar a fazê-lo há anos. O marcador que mostra esse esforço é a insulina em jejum, que se altera muito antes da glicémia: em pessoas com dois progenitores com diabetes tipo 2, já havia hiperinsulinemia compensatória uma a duas décadas antes do diagnóstico (Warram, 1990). Se as suas análises medem a glicose mas não a insulina, está a receber a informação no fim do processo.

Porque é que a glicémia só se altera no fim

A glicose no sangue é um dos valores mais defendidos do organismo, porque açúcar a mais em circulação causa dano imediato. O instrumento dessa defesa é a insulina.

Quando as células deixam de responder bem ao sinal da insulina, o pâncreas não desiste: aumenta a dose. Onde antes bastavam cinco unidades, passam a ser precisas dez, depois vinte. Durante todo esse período a glicémia mantém-se dentro dos valores normais, e mantém-se precisamente porque a insulina está a trabalhar cada vez mais para a segurar. O que se está a passar não é ausência de problema. É um problema a ser compensado.

A glicémia só sobe quando o pâncreas deixa de conseguir acompanhar. Nessa altura, a resistência à insulina já existe há muito tempo.

O estudo Whitehall II, que seguiu uma população geral e não de alto risco, mediu a fase final desta sequência: a sensibilidade à insulina cai abruptamente nos cinco anos que antecedem o diagnóstico, e a glicémia só dispara nos três últimos (Tabák, 2009). Consoante o risco de base, estamos a falar de vários anos a duas décadas de compensação silenciosa.

Que análise pedir, e que valores contam

Insulina em jejum, colhida em simultâneo com a glicose em jejum.

Análise

Para que serve

Glicose em jejum

Deteta a fase final, quando a compensação já falhou

Insulina em jejum

Mostra o esforço de compensação, anos antes

HbA1c

Média glicémica dos últimos dois a três meses

HOMA-IR

Índice calculado a partir da glicose e da insulina

Em medicina funcional trabalha-se com uma janela óptima de insulina em jejum entre 2 e 5 µU/mL, mais estreita do que o intervalo impresso no laboratório. A intenção é diferente: não se procura saber se a pessoa já está doente, procura-se saber se o pâncreas está em esforço.

Importa ser clara sobre o estatuto deste número. É uma janela funcional, usada para orientar decisões de estilo de vida, e não um limiar diagnóstico validado. Os doseamentos de insulina não estão padronizados entre laboratórios como a HbA1c está, o que significa que o valor se lê em conjunto com o resto do painel e não isoladamente.

O que não está em discussão é a fisiologia: a hiperinsulinemia compensatória precede a hiperglicemia. Está descrito e replicado desde 1990.

O que dizem, ao certo, os valores de referência

Os intervalos impressos ao lado dos resultados são o intervalo central de 95% dos valores observados numa população de referência, dos percentis 2,5 aos 97,5.

Um intervalo assim responde a uma pergunta: está dentro do que é comum? Não responde a outra: está dentro do que é bom? São perguntas diferentes, e é a diferença entre elas que explica a frase que mais ouço em primeiras consultas, que é "as minhas análises estão bem, mas eu não me sinto bem". Não há aí contradição nenhuma.

Uma ressalva necessária: nem tudo o que vem impresso é um intervalo estatístico. A HbA1c igual ou superior a 6,5% e a glicémia em jejum igual ou superior a 126 mg/dL são limites de decisão clínica, construídos a partir de desfechos e não de percentis. Esses têm outro peso.

O que fazer se a insulina estiver alta

A resistência à insulina responde sobretudo a quatro coisas: o que se come, por que ordem se come, o que se faz depois de comer e a que horas se dorme.

Proteína ao pequeno-almoço, cerca de 30 g. É a dose a partir da qual a resposta muscular a uma refeição deixa de aumentar; 90 g não acrescentaram nada no estudo que estabeleceu isto (Symons, 2009). Distribuir a proteína pelas três refeições, em vez de a concentrar ao jantar, aumenta a síntese proteica das 24 horas em cerca de 25% (Mamerow, 2014).

Ordem do prato: vegetais folhosos, depois proteína, hidratos no fim. Num ensaio cruzado em pré-diabetes, esta ordem reduziu a área glicémica incremental em 38,8% (Shukla, 2019). Uma meta-análise de 17 estudos em diabetes tipo 2 mediu menos 42,7 mg/dL aos 60 minutos (Saldarriaga-Callejas, 2025). O efeito na HbA1c a médio prazo é pequeno, na ordem dos 0,16%, o que faz desta uma estratégia de refeição e não um tratamento isolado.

Dez minutos de caminhada depois de cada refeição. Reduziram a área glicémica em 12% face a 30 minutos uma vez por dia, e em 22% depois do jantar (Reynolds, 2016). O mecanismo é directo: o músculo solicitado capta a glicose que está em circulação.

Dormir. Num estudo com ingestão calórica e actividade física controladas, quatro noites de 4,5 horas de cama pioraram a sensibilidade à insulina no adipócito cerca de três vezes (Broussard, 2012). A amostra é pequena, sete pessoas, mas o resultado é consistente com a literatura desde os anos noventa e explica os casos de alimentação impecável com insulina que não desce.

Isto é reversível

A diabetes tipo 2 entra em remissão, e está demonstrado em ensaio clínico. No estudo DiRECT, 46% de remissão ao fim de um ano contra 4% no grupo de controlo, e 36% aos dois anos (Lean, 2018 e 2019).

A remissão é proporcional à perda de peso: 0% em quem engordou, 86% em quem perdeu 15 kg ou mais. O mecanismo proposto por Roy Taylor explica porquê: excesso de gordura no fígado gera resistência hepática, que sobrecarrega o pâncreas de gordura e desdiferencia as células beta. Removida a gordura, o fígado normaliza em sete dias e a função das células beta recupera ao longo de oito semanas (Taylor, 2021).

Cada pessoa tem o seu limiar individual de gordura tolerada, o que explica a diabetes tipo 2 em pessoas magras e a sua ausência em pessoas com excesso de peso. Carga genética é um desafio, não é uma sentença.

Perguntas frequentes

A insulina em jejum faz parte das análises de rotina? Não. Na maioria dos pedidos de rotina consta a glicose em jejum e, por vezes, a HbA1c. A insulina tem de ser pedida especificamente.

Se a glicémia estiver normal, ainda assim vale a pena medir a insulina? É exactamente aí que faz mais sentido. A glicémia normal é o que se espera encontrar durante todo o período em que a compensação ainda funciona, que é o período em que há mais margem para intervir.

Que valores de insulina em jejum se consideram elevados? O intervalo de referência laboratorial é largo e varia entre laboratórios, porque os doseamentos não estão padronizados. Em medicina funcional usa-se uma janela óptima entre 2 e 5 µU/mL. Valores acima dessa janela, com glicémia normal, sugerem compensação em curso e devem ser interpretados com o restante painel.

O HOMA-IR substitui a insulina em jejum? Não substitui, deriva dela. O HOMA-IR calcula-se a partir da glicose e da insulina em jejum, pelo que é preciso doseá-las na mesma colheita.

A resistência à insulina causa sintomas antes de haver diabetes? É frequente haver queda de energia a meio da manhã ou depois das refeições, vontade de doce ao fim da tarde e dificuldade de concentração. Nenhum destes sintomas é específico, e nenhum substitui a análise.

Quanto tempo demora a ver alterações nos valores? Depende do ponto de partida e da consistência. Nos ensaios de remissão, as alterações hepáticas são mensuráveis em dias e a função das células beta recupera ao longo de semanas a meses. Em contexto de consulta, reavalio tipicamente ao fim de três meses.

Isto aplica-se a quem não tem excesso de peso? Sim. O conceito de limiar individual de gordura tolerada explica precisamente os casos de disfunção metabólica sem excesso de peso aparente.

Referências

Autoria: Catarina Veiga, consultora em Medicina Funcional e Integrativa. 23 anos de prática clínica em medicina tradicional chinesa e medicina funcional, com foco em saúde da mulher, desequilíbrios hormonais, tiroide, fadiga crónica e perimenopausa. Credencial ACSS (Lei 71/2013).

Nota: este artigo tem fins informativos e não substitui avaliação clínica individual. Não constitui promessa de resultado nem recomendação de suspensão de terapêutica prescrita.

catarinaveiga.com